Virheistä oppimiseen – opas vaaratapahtumien tutkintaan

Sosiaali- ja terveysministeriön julkaiseman oppaan laatineessa työryhmässä oli mukana Potilasvakuutuskeskuksen potilasturvallisuuslääkärinä toiminut Maiju Welling.

- Oppaan avulla organisaatiossa voidaan ottaa käyttöön vakavien vaaratapahtumien tutkinnan prosessi tai kehittää olemassa olevaa toimintamallia. Oppaassa on pyritty käytännönläheisyyteen esimerkkien ja konkreettisten työkalujen kautta. Koska sote-alan toimijoita ja organisaatiorakenteita on monenlaisia, jokainen toimija joutuu kuitenkin arvioimaan oman toimintansa kannalta relevantin toimintamallin ja vastuut, Welling selittää.

- Vaaratapahtumista on äärimmäisen tärkeää ottaa opiksi, jotta potilasturvallisuutta pystytään kehittämään. Oppaassa käydään läpi tutkinnan periaatteet ja toteutus sekä miten tutkinnasta saadulla tiedolla voidaan kehittää toimintaa, Potilasvakuutuskeskuksen nykyinen potilasturvallisuuslääkäri Morag Tolvi sanoo.

Vakavien vaaratapahtumien tutkinnassa tarkastelun kohteena ei ole yksittäinen työntekijä vaan koko monimutkainen toimintajärjestelmä, jossa vaaratapahtuma sattui. Tutkinnassa sovelletaan juurisyyanalyysin mallia, jonka tavoitteena on tunnistaa turvallisuuden hallintaan, johtamiseen ja toiminnan suunnitteluun liittyvät perimmäiset puutteet. Tällaisten puutteiden korjaamisella parannetaan potilasturvallisuutta laaja-alaisesti.

- Vaaratapahtumien asianmukainen tutkiminen on oleellinen osa hyvää turvallisuuskulttuuria. Tutkinnan syvyyden taso määräytyy tapahtuman vakavuuden perusteella. Vakavat vaaratapahtumat edellyttävät perusteellista tutkintaa, koska niiden ehkäiseminen on erityisen tärkeää, Welling painottaa.

Vaaratapahtumien raportoinnin ja käsittelyn tavoitteena on parantaa potilasturvallisuutta. Organisaatioita kehotetaan luomaan oppimisen kulttuuria, joka kannustaa avoimeen viestintään ja virheistä oppimiseen ilman pelkoa rankaisusta. Tavoitteena on havaita riskejä ja kehittää konkreettisia muutoksia toimintatapoihin, jotta vastaavia tapahtumia voidaan tulevaisuudessa estää.

- Suomessa ollaan jo melko pitkällä vaaratapahtumien raportoimisessa ja selvittämisessä. Nyt on aika kiinnittää entistä enemmän huomiota niistä oppimiseen. Tutkinta on turha, mikäli se ei johda muutoksiin toiminnassa. Tämän vuoksi organisaatioissa tarvitaan ymmärrystä tutkintojen tärkeydestä ja ylimmän johdon tukea tutkintojen pohjalta tehtyjen suositusten toimeenpanoon ja edistymisen seurantaan, Welling muistuttaa.

Vakavien vaaratapahtumien tutkinta: Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille

Lisätietoja:

Potilasvakuutuskeskus, viestintä:

040 450 4700, viestinta(@)vakuutuskeskus.fi