Lääkitysvahingot tapahtuvat usein poikkeustilanteissa – valtaosa vahingoista olisi estettävissä

Potilasvakuutuskeskuksen lääkitysvahinkoja käsittelevän teemaraportin aineisto koostuu vuosina 2021–2023 ratkaistuista korvatuista potilasvahingoista. Raportti tuo esiin riskitekijöitä, jotka liittyvät lääkkeiden virheelliseen annosteluun tai väärän lääkkeen antamiseen. Esimerkiksi adrenaliiniliuoksen yliannostus ja samankaltaisten lääkepakkausten sekaantuminen ovat usein toistuvia vahinkoja, joita voidaan ehkäistä tarkemmilla toimintamalleilla ja poikkeustilanteisiin liittyvällä riskien hallinnalla.

-Vahinkoja sattuu helposti silloin, kun joudutaan jostain syystä toimimaan poikkeustilanteessa. Rutiinit toimivat tärkeinä suojausmekanismeina vähentäen vahingoille alttiita olosuhteita. Lääkitysvahinkotapauksissa nousee esiin myös lääkkeen kaksoistarkastuksen merkitys, eli lääkkeen ja annostuksen varmistaminen kahteen kertaan, ettei väärää lääkettä tai annosta päädy potilaalle, teemaraportin laatinut Potilasvakuutuskeskuksen potilasturvallisuuslääkäri Morag Tolvi muistuttaa.

Lääkitsemättä jättäminen yleinen potilasvahingon syy 

Korvatuista lääkehoidon vahingoista yli puolet oli lieviä, eli potilaalle aiheutui vain vähän tai ei lainkaan haittaa. Reilu kolmannes korvatuista vahingoista aiheutti vakavan haitan, ja 7 % tapauksista johti potilaan kuolemaan. Eniten lääkehoidon vahinkoja liittyi verenohennuslääkkeisiin (24 %), toiseksi eniten antibiootteihin (15 %) ja monilääkintään (15 %). Puolet korvatuista vahingoista tapahtui lääkehoidon suunnitteluvaiheessa. Lääkkeen annostelussa tapahtui 11 % vahingoista.

-Etenkin verenohennuslääkkeiden ja antibioottien vahingot liittyivät hyvin usein lääkitsemättä jättämiseen: Potilaalle olisi pitänyt aloittaa lääkitys, tai lääkitystä olisi pitänyt jatkaa pidempään. Huolellisen lääkityksen suunnittelun merkitystä ei voi liiaksi korostaa, Tolvi painottaa. 

Lääkitykseen liittyvä vahinko voidaan korvata potilasvahinkona, jos lääkkeen määräämisessä tai antamisessa on tapahtunut kokeneen ammattihenkilön standardilla arvioiden virhe. Sen sijaan asianmukaisesti määrätyn ja annetun lääkkeen haittavaikutuksia ei käsitellä ja korvata potilasvahinkoina Potilasvakuutuskeskuksessa. Ne voivat tulla korvattaviksi Suomen Keskinäisen Lääkevahinkovakuutusyhtiön myöntämän vapaaehtoisen lääkevahinkovakuutuksen perusteella.

Teemaraportti Lääkitysvahingoista